以下描述中体现签约服务慢性病管理特点的是: ()
A.对高血压糖尿病患者登记造册
B.每年必须上门随访4次
C.每月至少测量血压一次
D.每年至少参加一次健康教育
E.制订实施个体化随访计划
A.>65岁老人、患慢性病的人群(慢性心血管病、呼吸道病、肾病、肝病、神经性疾病、代谢性疾病,如糖尿病)
B.免疫力低下的人群(如化疗后,无脾,脾功能障碍或感染HIV)
C.孕妇、病态肥胖人群(BMI>40)
D.6个月以下的儿童
A.中高血压、糖尿病、结核病、重性精神疾病、血友病、尘肺
B.冠心病、慢性阻断性肺气肿、类风湿关节炎、肾病综合征
C.老年痴呆、强直性脊柱炎、帕金森病、重症哮喘、肝硬化
D.系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退症、地中海贫血患者
慢性病社区管理需要团队的合作,其中团队的核心是
A、全科医生
B、社区护士
C、病人和家属
D、康复师
E、社会工作者